改革以来，我国城镇职工的医疗保险体制改革有了较大进展，新型的医疗保险制度初步建立。但是，由于改革任务尚未完成，制度建设仍存在许多缺陷，配套措施没有跟上，致使城镇职工看病难成了一个突出的问题。人们对此议论纷纷，抱怨不绝。为了落实科学发展观，提高人民群众的健康水平，促进经济社会和人的全面发展，我们应当怀着极大的热情，分析和研究城镇职工看病难的主要原因，提出切实有效的解决办法。
    一、扩大医疗保险覆盖面，尽快实现应保尽保的目标
    目前，我国城镇职工看病难的一个重要原因是新旧体制转换迟缓导致的医疗保险覆盖率低。本来，在计划经济时期及改革初期，国有及集体企事业单位职工的医疗保险，是由国家和单位完全包下来的，职工看病是不存在什么困难的。实行市场取向的经济体制改革以来，我们较多地把注意力放在企业产权制度的改革上，没能同时注意与企业产权制度改革具有同等意义的社会保障制度建设。随着改革的深化，非公有制经济的发展，城镇职工的医疗保险制度建设成了不能回避的重大问题。当我们回过头来着手解决这个问题时，许多企业已被价值规律这个无情的“命运之神”弄得疲惫不堪，有的甚至停产破产，已经没有能力为职工办理医疗保险了，只有那些还在正常运转的企业能够适应医疗保险制度改革的要求，为职工办理医疗保险。至于新生的个体、私营企业，虽然国家明文规定要求雇主为自己和雇员办理医疗保险，但他们大多出于企业自身利益的考虑，总是迟迟拖着不办。为了推进城镇职工的医疗保险制度建设，改变医疗保险发展滞后的局面，国家近年来不仅提供了制度方面的支持，而且提供了资金方面的支持，使医疗保险的覆盖面有了较大的扩展。但是，医疗保险的覆盖率低是多年积累造成的，短期的努力是不可能从根本上达到改变的。据统计，到2004年底，我国城镇职工就业人员已达26476万人，参加了基本医疗保险的人数仅为12076万人[1]（P126），只占城镇就业总人数的45.6%。这些未参加基本医疗保险的城镇职工，本来收入就很低，由于不能享受医疗保险待遇，一当生病时真如雪上加霜，难上加难，苦不堪言。
扩大城镇职工的医疗保险覆盖面，实现应保尽保的目标，还需要我们付出极大的努力。从目前来看，未参加基本医疗保险的城镇职工，主要是部分破产、停产企业的职工、个体私营企业职工和灵活就业人员。面对这部分特殊群体，各级政府及社会劳动保障部门，要采取各种有效措施帮助他们进入医疗保障的“安全网”之内。
    1、依据国务院1999年1月14日发布施行的《社会保险费征缴暂行条例》之规定，督促民营企业为职工办理医疗保险，并依法缴费。对有能力为职工办理医疗保险而拒不办理的企业，要依法给予相应的处罚，直到办理为止。
    2、对破产、停产的国有、集体企业的职工，尤其是已经退休的职工，要从企业资产转让费中拿出足够的资金，为他们补办医疗保险；企业资产暂未出让或资产出让费不足以办理医疗保险的，由政府财政垫支和补足。
    3、灵活就业人员包括下岗工人、新增劳动力但无稳定工作的自由就业人员，只有少数人员参加了医疗保险。对这部分人员，要通过颇具感染力的宣传工作，动员他们参加医疗保险。
    二、增加医疗保险资金供给，满足医疗保险资金需求
    我国城镇职工看病难的第二个原因是资金不足。资金不足导致职工有病不就医或就医治疗难持续的严重后果。有关这方面的报道屡见报端，已无需证明。
    我国新型的医疗保险制度，实行统账结合的模式，按照这种模式，职工的医疗保险基金由用人单位和职工个人按比例分担。个人缴费全部打入个人账户，单位缴费30%划入个人账户，70%作为统筹基金；统筹基金主要用于支付病人住院和部分慢性病门诊治疗费用，统筹基金设有起付标准和最高支付限额；个人账户用于支付一般门诊费用，门诊费用超过个人账户部分，可按一定比例在单位报销，但单位已不复存在的职工只能由自己消化。按照这种模式建立起来的医疗保险制度，虽然减轻了国家和用人单位的经济负担，增加了部分职工的家庭可支配收入（个人账户结余部分可转为一般消费基金），但却大大加重了患病职工特别是患了慢性病和大病职工的家庭经济负担，给他们带来了极大的经济困难和精神痛苦。为了减轻职工看病的个人负担，排除他们看病难问题，切实保证他们在患病时能够得到急时有效的治疗，有必要对现行医疗保险的筹资模式和给付模式进行深入改革。
    1、取消个人账户。互助共济是医疗保险的基本特征。建立医疗保险制度，就是要集中国家、单位和个人的有限资金，形成资金合力，为患病人群提供资金帮助，化解个人风险，维持家庭生活平稳。由于个人账户资金掌握在分散的职工个人手里，社会保障管理机构无法控制和支配，从而使大量的个人账户资金偏离了既定的使用方向，变成了个人消费基金，使本来就不宽裕的医保基金陷入了拮据的状态。为了充分体现医疗保险的互助共济特性，增加医疗保险基金的有效供给，笔者建议取消个人账户设置，转为统筹基金，这样，就会在一定程度上缓解医保基金的不足。
    2、提高职工个人缴费比重。我国的医疗保险基金虽然由用人单位和个人共同缴纳，但个人缴费只为职工本人工资的2%，这个比重低了些。我们看到，在一些实行社会医疗保险模式的国家，医疗保险基金一般都是雇主和雇员各分担一半。[2]（P198）我国实行的实际上是一种社会医疗保险模式，应借鉴这些国家的做法，将医疗保险的个人缴费，提高到和用人单位缴费的同等比重。
    3、退休职工要适当缴费。按照我国现在的医疗保险筹资模式，退休职工不再缴费。在我国医疗保险基金严重不足的情况下，可以考虑让他们适当缴一点费用，以充实医保基金。缴费费率可定在退休职工本人工资的2%幅度内。
    4、国家财政资金负担一部分。社会保障制度是由政府出面建立起来的。政府既然是社会保障的组织者和责任主体，自然应当成为社会保障费用的负担主体，由国家财政拨出相当部分用于各项社会保障事业。改革以来，我国政府对医疗资源投入严重不足，政府投入到医疗卫生事业的资金比重呈下降趋势，因而导致个人支出比重过大。1997—1998年，低收入国家的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，而我国只有0.62%，中国的公共健康支出显然处于较低水平。[3]（P40）出现这种现象是很不正常的，与我国改革开放以来经济的快速增长是很不相称的。为了改变医疗保险基金捉襟见肘的状态，增加医疗保险基金的供给，提高城镇职工的医疗保障水平，国家财政资金应比照用人单位职工工资总额6%的费率配给。国家投入的资金由中央财政和地方财政共同负担。
    实行上述医疗保险筹资模式的改革，必将大大增加医疗保险基金的可支配总量，从而有可能相应改变医疗费用的给付方式，职工到医院看病除了支付挂号费外，医院不再给患者开发票，个人不再支付现金，单位也不再报销超个人账户部分，患者在一个医院看病所发生的一切费用全部由医疗保险支付中心与医院统一结算。为了保证医疗保险费用支出的真实性和合法性，杜绝浪费，便于监管，职工每次看病的诊疗项目（检查单、处方笺等），都必须有医生、患者共同签字。
    三、医院应办成真正的公益性事业单位
    城镇职工看病难的第三个原因是医院脱离了公益性事业单位的轨道，变成了致力于赚钱的一般性服务企业。医院之所以办成了牟利的经济实体，是与医疗服务主体的医院管理体制改革方向不明确相关的。到目前为止，国家虽然没有直接宣布要对医疗机构实行市场化改革，但由于国家对医院的“供奶”量不断减少，政府的财政支持不断弱化，医院的基本建设、医疗器械的购置、职工工资和福利发放等，国家不再包揽，而是主要依赖其自身的服务收入，加之民营医院的大量进入，参与医疗市场的竞争，使得整个医疗服务行业实际上已经步入了市场化转道，人们抱怨不绝的“药价奇高”、“天价”医疗费无不与医院的变性有关。医院为了谋取局部经济利益，采取各种手段赚钱，比如大处方、大量使用进口药、多项检查、药品加价、高额手术费、大医院与小医院或民营医院联营进行利润分成等。正是由于利益的推动，许多医院昧着良心从病人身上捞钱，搞得病人不堪负重，医保基金入不敷出。因此，解决城镇职工看病难的问题，必须解决医院这个医疗服务主体的性质问题。
    1、医院的公益性事业单位的性质不能变。我国的医院虽然生存于市场经济的环境之中，医院所需的药品、医疗器械等也来自市场，但不能因此就改变它的公益性事业单位的性质，演化为一般性的服务型企业。因为医院本身是“修理”人的身心的特殊服务业，它的服务活动直接关系到人的健康和生命的存续。这就决定了医院的服务目标不是利润最大化，而是全民健康水平的提高。医院的管理体制是要围绕这个目标进行多方面改革的，但无论怎样进行改革，都不应脱离其公益性事业单位的运行轨道。明确这一点很重要，它可以增强政府办好医院的责任感，约束医院的医疗服务行为，保证医疗服务这种准公共产品的充足、高质、高效供给，满足国民的消费需求。
    2、医院应主要由国家来办。医院作为公益性事业单位，提供的是公共产品。在市场经济条件下，许多提供公共产品的部门和行业虽然可以让民营资本进入，实行市场化运作，但在我国社会主义初级阶段的特定条件下，由于经济发展相对落后，居民收入水平相对较低，如果把医院这种关系国计民生的重要服务业完全推向市场，变成私人产品，不仅会偏离社会主义方向，而且会导致贫困的弱势群体无力购买价格昂贵的公共服务，从而无法得到必需的医疗服务，这是有失社会公正和公平的。因此，对于医院这种提供特殊服务的公益性事业单位，无论从近期还是从长远来看，都应主要由国家来办。至于已经建立起来的民营医院，有的可以改为国有社区医院，按国有医院来进行管理；有的可以办成专业性医院，为城乡居民提供专项的卫生保健服务，但民营性质不变。
    3、加大政府对医院的资金投入。要保证医院的公益事业单位性质，提高医院医疗服务的社会效益，使病人看起病和看好病，就必须改变医院的生存方式，采取有效的补偿机制。为此，就要扭转政府对医院的投资呈下降的趋势，逐步加大政府的资金投入，有效克服医院向病人头上和医保机构转嫁高额服务成本的不得已做法。政府投入主要用于医院职工的工资、基本建设、大型医疗器械的购置和科研活动等。政府投入要纳入各级政府的财政收支计划，以克服随意性和不稳定性。至于医院的主要设施维修、一般（小型）医疗器材的购置和职工奖金、津贴、福利等，则从医院的医疗服务收入中支出。医院职工的工资、奖金、津贴和福利等的发放数额应有限制，一般不应超过当地国有事业单位职工的水平。国家对医院的医疗服务收入和支出要严格管理，实行收支两条线，各项收入和支出都要经过财政部门核定和审批。
    四、对医疗服务价格实行政府管制
    这里讲的医疗服务价格是从广义上来说的，它包括药品价格、医疗器械价格和医院的各种服务项目收费。医疗服务价格虚高是我国城镇职工及其他居民看病难的第四个主要原因。医疗服务价格虚高是药商、医院、医生共同造成的。据有关媒体报道，一支抗生素针剂的出厂价加增值税不过28元，但经过七转八绕之后，到达病人那里竞涨到170元！其中药商得41元，医生“回扣”35元，医院加价66元。[4]观一斑见全豹。由此我们可以知晓“天价”医疗费是怎么来的。“天价”医疗费不仅给医保机构增大了支付压力，更使患病人群承受不起，许多工作了一辈子的职工，虽然艰苦积蓄不少，一旦生了大病，就会被医院无情地统统“没收”。[5]至于那些没有参加基本医疗保险、以打工为生、积蓄甚少或没有积蓄的贫困群体，一旦生了大病，要么负债治疗，要么任疾病折磨，在家等死。
    对医疗服务价格实行政府管制并不是完全回到计划经济时代，实行传统意义上的计划价格。这是因为，在计划经济条件下，我国的许多产品和服务的计划价格并不反映价值规律的要求，往往是违反价值规律的。在社会主义市场经济条件下，对医疗服务价格实行政府管制，并不是要使其背离价值，而是要使其更好地反映由价值决定的生产价格，以纠正医疗服务价格的极度混乱现象，从价格上保护百姓就医的合法权益。
    在遵循价值规律的前提下，实行医疗服务价格的政府管制，其形式既可以是指令性价格，也可以是指导性价格，究竟采取哪一种形式，要根据医疗服务的市场价格形势来确定。目前，我国医疗服务价格是相当混乱的，许多产品的市场价格背离了生产价格，严重挠乱了市场经济秩序，损害了国家和人民群众的根本利益。面对这种虚假的价格形势，采取温和的手段是无济于事的，必须下一剂猛药，采用指令性价格予以干预。为了使医疗服务价格的政府干预具有科学性，政府有关部门要尽快通过各种途径搞清医用产品的真实成本，并在摸清成本的基础上（加上合理利润）制定出指令性价格。为此，国家发改委、卫生部、物价总局、审计署等机构要联合成立调查组，深入到相关厂家，对各种医用产品的成本进行认真的测算和核定。与此同时，对医院的各项服务性收费也要核定一个标准，防止服务收费的随意性。各种医用产品及服务价格制定出来后，要在报刊上分批进行公布，使人人都知道，以便各方监督。医院在有了国家大量资金投入的情况下，病人凭处方在医院柜台购买的药品价格、接受各项技术性检查和手术等服务收费不能等于生产价格，只能是保本基础上的微利。譬如西药只能加价5%左右，中药只能加价10%左右。
    政府的价格管制如果能够顺利并得到严格实行，医用产品流通领域中的各种阴暗、肮脏的“折扣”、“回扣”行为就会得到有效遏制，医用产品价格及医疗服务收费的虚高形势就会得到根本扭转，病人和医保支付机构的经济负担就会大大减轻。
    五、取消医保药品目录
    城镇职工看病难的第五个原因是医保药品和检查手段的目录限制。上个世纪90年代末以前，我国城镇职工实行的是国家和集体福利型的医疗保障模式。那时，我国的医疗技术和经济发展虽然都比较落后，但由于医疗费用由国家或单位全部承担，疾病诊断检查和医疗用药不受限制，城镇职工所享受的医疗保障水平还是较高的，人们无论有病无病，在经济上和精神上都是很轻松的，真正体验到了社会主义制度的优越性。但是，医疗保障体制改革后，职工的医保待遇大不如前，这不仅表现在医保对象的不能广泛覆盖和医疗服务价格的奇高上，而且还表现在职工用药品种的设限上。医保用药品种的设限，使许多有效药品不能进入医保用药的目录之内，病人要用只能自己掏腰包。这种做法，既增加了病人的经济负担，也错过了各种疾病的最佳治疗时机，广大参保职工对此颇有怨言。
    中国是社会主义国家，共产党执政，进行经济体制改革的根本目的在于促进社会生产力的发展，增进国民福祉。经过20多年的改革开放，我国的国民经济和改革前相比有了很大的发展，人均GDP已经翻了两翻多，没有理由降低城镇职工的医疗保险待遇。就医保药品的品种来说，只要对治病确实有效，不论是西药中药，都应进入医保药品目录，让患病职工能够充分分享改革开放、经济发展和医学科学进步的成果。这里特别值得一提的是，中药堪称中国的国粹，自古以来，中国人就是依靠自己发现和生产的中药和其他治疗方法医治各种疾病的。许多疑难杂症西医是无可奈何的，但中医却药到病除，中医的优势不仅令中国人感到自豪，而且使许多外国人感到惊叹和折服。为了发扬祖国的医学传统，让中医在防病治病中发挥更大的作用，我们要大力推广和使用中药，把所有的经过临床证明确实有效的中药及治病方法纳入医保目录。

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